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医疗管理模式

作者:admin 日期:2019-11-26 13:25

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  医院管理模式就是医院管理的运作方式和所采取的样式。各国的医院管理模式不尽相同,它与国家的社会制度、经济条件、文化背景、医疗保健制度、市场经济模式等因素密切相关,也就是模式多样化。

  美国实行的是当代最典型的市场经济模式,就是以私有制为基础(占国民生产总值的88.1%),以经济决策高度分散为特征,完全实行自由经济、自由经营、自由竞争,政府对经济的干预十分有限。因此,在医院管理上也基本上套用企业管理模式和方法。在组织管理体制上大多数实行董事会。董事会是医院的最高权力机构,董事会的主要职责是:

  在美国,医院董事长为义务服务者,由医院所在地社区选举产生,董事会成员一般任期为2—3年,可以连任,在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能,例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。医院院长由董事会任命,通常院长也是董事会成员。凡不设董事会的医院,院长直接由医院职工民主选举产生。对院长的资格要求是:

  ①大学本科毕业并取得MBA(商学硕士),或MHA(卫生管理硕士),或MPA(公共卫生管理硕士)的学位;

  ③参加继续教育计划,对于经济学、市场学、人力资源管理学、商业法学、信息技术学、市场策略学、组织行为学等课程接受过强化教学。

  医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。下设2—4名资深副院长,分别主持医疗业务和行政财务管理工作。下设的2名副院长属医疗技术资深副院长领导,分别分管护理和医技服务(例如病理、放射、放疗、生物医学工程、物资、设备管理等);下设2名院长助理属行政管理资深副院长领导,分别分管如人力资源、职工保健、环境卫生、总务、安全、合同管理等。上述院长、资深副院长、副院长和院长助理组成医院的院务委员会,讨论决定医院重大的行政事宜。医院设立管理委员会,有两个执行委员会:

  ①医疗执委会下设诸如:内科、外科、急诊委员会、药事委员会、感染控制委员会、质量控制委员会、医疗资格委员会、教育委员会等;

  医院各方面的问题一般不是先由院务会讨论,而是必须先向相关委员会反映,由各委员会接受、整理、讨论、提出建议上报院务会审议通过。医院人事制度全部实行公开招聘、逐级雇佣办法。除一些政府医院外,医师通常不是医院的雇员,医院各医疗部门的负责人必须由全体医务人员选举从医师中产生,医师在医疗工作中具有的职权范围由院务会提出提交董事会批准。美国的医院都设有护理副院长,属于医疗资源副院长领导,相当于我国的护理部主任。担任护理副院长的资格要求是:

  ⑤能胜任下列管理工作,包括:病房护理活动、手术室质量控制计划、急诊室、护理继续教育、医院护理研究等。

  英国既是一个传统的市场经济国家市场机制完善,市场体系完备,企业制度股份制为主,国家原则上不干预经济活动,但是英国又是一个社会保障齐全的福利国家。从颁布《济贫法》起到第二次世界大战后,英国已建立相当完善的社会保障体系,包括医疗卫生保障、国民医疗服务等,保证社会每个成员能免费或低价享受医疗保健服务。此外,对残疾人、老年人、精神病人和失去正常照顾的儿童等特殊困难人群提供特殊服务。1948年英国宣布实行国家卫生服务制度(National Health System,NHS),为全体国民提供广泛的医疗服务,支付大部分或全部医疗费用,实行初级服务(全科开业医生提供)、地段服务(当地政府提供)和医院服务(专科医疗服务)三级服务体制。1948年英国政府颁布国家卫生服务法,规定所有医疗机构国有化,这些医疗机构的医务人员为国家工作人员。1964年又通过卫生保健法,凡英国居民均可享受国家医

  院的免费医疗,因此英国是国家医疗服务制度最完善的西方国家之一。有完善的NHS组织体系:

  英国医院在政府领导下,通过NHS服务体制来监督医院认真执行《病人权利宪章(The Patients Charter)》,医院的医务人员均受雇于政府卫生部门,而社会工作者(social worker)则受雇于地方政府。医院院长负责全面指挥,下设医务、人事、财务(司库)、护理部主任,其职能相当于美国的助理副院长。院长基本上都是管理专业毕业或经济、法学专业毕业通过培训的专职管理人员,各部主任也必须有管理硕士学位或通过管理专业修学后才能担任。

  日本在经济体制上实行的是以市场为基础的“政府导向型市场经济”,推行财产私有、契约化和风险自担的原则,政府进行有效的宏观调控,大力发挥民间团体的领导作用,并实行终身雇佣、终身教育、职工参与、年功列序和提倡企业精神等激励机制,这些原则和机制都应用到医院管理之中。在医院领导体制上实行由院长、副院长领导下的诊疗部长、事务部长、护理部长组成的医院领导成员。也有院长领导下,设诊疗部长、助理医疗部长、事务部长、护理部长、研究部长、药剂部长、营养部长七个部长的管理体制。院长必须是医师,除从事本专业外,主持医院全面工作,决定医院大政方针,掌握医院发展方向;副院长也应由专家担任,协助院长工作或兼任诊疗部长,在业务上有权威性,负担医疗、教学、科研工作,诊疗部下设若干个诊疗科;事务部长是医院的实际组织者,又称运营部长,全权负责医院日常管理人员,一般从各级卫生行政领导机构的官员中选派,也可从医院选调,事务部下设若干个事务科;护理部长负责全院护理工作,护理部长—科护士长—护士—准护士(又称预备护士)—护士助手自成指挥系统,呈垂直领导,其职责为当好医师助手、病人生活护理、专科技术护理、病房管理四大功能,全面推行分级分段护理制度(PPC);大中型综合医院一般附设护士学校(初中毕业2—3年,再经大专2年,毕业后经国家考试合格注册才有护士资格)。在人事制度上实行经专业技术考试和学历资历审查后择优录用,经半年试用期。厚生省规定,医院行政人员退休年龄为60周岁,医疗技术人员为65周岁。医院执行国家颁布的《工资法》,按职位定工资,一年奖励3次,每次30%人员,分A、B、C三级,一年中连获3次A级晋升工次1级。国家鼓励城市医生去农村工作,工资明显高于城市。高校医学生毕业后要作为研究生(称研修医)或医师助手临床培训5年,经医院评议会评审合格才能当正式医师,独立从事诊疗工作。医院经济管理体制可分为国立医院(厚生省或文部省、劳动福利事业团审批和拨款)、地方公立医院(由都、道、府、县、市、町管理的各种医院由地方补贴)、社团(全国社会保险协会联合会、国民健康保险团体、共济组合及其联合会)或私立医院(由兴办者提供资金,独立核算,自负盈亏,占日本医院数的64.1%、床位数的39.6%)。在日本的国立医院中仅三分之一左右收支接衡,其余三分之二要政府补贴专项拨款。1960年起日本推行全民医疗制度,强行人人保险,对大部分病人支付70%—80%医疗费用,以及对残疾人轮椅、自助装置、假肢等支付100%辅助费用,因此医院一方面接受政府和兴办者的领导,另一方面受保险公司的影响较大。

  法国在经济体制上实行的是政府指导的“混合市场经济模式”,充分体现法国特色的市场运作机制,政府允许自由定价,但对诸如电力、煤气、供水、汽油、公交、邮电、国有医院的医疗服务、药品、国有住房、出租汽车的价格和收费标准进行直接干预,就是在政府监控下的自由竞争机制,并规定企业职工奖金不得超过4%(国有)和15%(私有)。1945年起就实行以《普及社会保障制度》为主体的社会保障体系,共有三个层次(即全面专门保障体制、义务性社会互助体制、社会援助和救济体制)和八大类(医疗、养老、工伤职业病、生育、残疾、死亡、孤寡、家庭负担),可负担医药费(包括急救交通费等)的40%—100%。法国的医院管理体制与这种由国家中央社会保障局所属的全国医疗保险体制相适应,决定医院属于福利事业单位,在服务方式和各种制度上充分体现服务病人和方便病人的宗旨,其医院管理机构关系见图2。法国的公立医院面向低收入居民,私立医院面向高工资家庭,主要接纳外科、妇产科病人,慈善机构医院负责恶性肿瘤等疾病的治疗。法国公立医院可分五类:

  院长负责医院全面工作,一般设副院长4人,分别负责行政、财务、后勤和人事,下设若干个职能科室。医院设有院务委员会以及医疗咨询委员会、急诊医疗委员会、安全保险委员会、技术协调委员会、卫生保险委员会、预防医学委员会等非常设机构,帮助院长发挥协调、咨询、监督作用。科室实行科主任负责制,全面负责科室的医疗、护理、教学和科研。科设科护士长,各病区设病房护士长、护士对病房实行包干制。门诊设普通门诊、专科门诊和私人门诊(相当于我国的专家门诊),门诊不设药房。病房分普通病房(一般病人)、特护病房(重危病人)、私人病房(要人和富人)、日间病房(检查或治疗观察)、周病房(癌症化疗疗程)。从管理体制来说,政府对医院控制较直接,包括医院登记注册、床位增减、大型设备购置都必须经卫生行政部门核批。由于医院经费主要来自社保组织和公共救济金的补助,医院有充分的使用支配权,从总体来讲,法国医院管理模式属社会福利型。

  德国在经济体制上实行的是“社会市场经济模式”。这种经济模式既包括市场经济,又包括社会福利和国家政策干预,即通俗公式表示的“市场经济+总体调节+社会保障”。德国是欧美发达国家中社会保障事业最发达的国家之一,其社会保障涉及到社会成员基本生活的各个环节,几乎包括生、老、病、残、死、疗养和教育等每个方面,早在1881、1884和1889年就相继通过《社会保险法》、《工伤保险法》、《养老、残疾、死亡保险法》。现在,德国的医疗保险分法定医疗保险和自愿医疗保险两大类。法定医疗保险对象为工人、中低收入职员、农民、领取法定养老保险金者、大学生、失业者和残疾人等,占社会成员极大多数,这种医疗保险实质上属自负盈亏的自治管理,国家仅对大学生和领取养老金者予以一定补助。自愿医疗保险为年薪较高的职员和政府官员自愿选择加入的医疗保险。与此相适应的医院管理是以市场需求为导向,以社会医疗保险制度为基础,政府对医院实行宏观管理,高度重视区域卫生规划,根据医学专科特点、社会服务需求和经济结构的原则将医院划分为社区服务医院、跨社区服务医院、中心医院和特级医院四个层次。这种按服务人口数建立起来的“区域医院服务体系”中,特级医院床位数一般为1500床以上,服务人口约120万—150万人,主要是大学教学医院(相当于我国的附属医院);中心医院一般为1000床左右,服务人口约40万—50万人;跨社区医院一般为400—600床,服务人口10万人左右;社区服务医院提供普通医疗服务,一般为200床左右,服务人口约5万人。德国医院领导体制的最大特点是设行政院长、医疗院长和护理院长“三驾马车式”结构,医院不设职能科室建制,由三院长在配有秘书的情况分别负责各自的职责,其中行政院长是医院领导人和最高决策者,负责整个医院经营管理、人事、计划基建、物资供应,经费预决算财务和院长间的协调;医疗院长负责医生诊疗工作,包括医技、药房、医学教育和科研以及与开业医生的协调等,护理院长负责医院护理的组织领导。行政院长的任职资格要求是经济类、管理类或商业、法学高校毕业后经2年医院管理培训取得硕士学位者;医疗院长通常为资深医生担任,还需经过接受经济学或社会学以及医院管理、卫生经济等硕士课程教育;护理院长的任职资格培训要求通过医院管理强化教育一年。院长的任职由董事会在全院进行考核绩效后决定。德国医院的性质有公立医院、社团医院(宗教、慈善团体或各类基金会捐资)和私人医院三种,其中私人医院仅占总床位数的10%左右。

  俄罗斯在经济体制上属于正在转轨的以社会为导向的市场经济模式。由于过去80多年时间里一直实行计划经济体制,国家对经济高度垄断,虽然现在进行“休克疗法”,但市场体系仍残缺不全,尚处于形成时期,社会保障体系也从行政型实报实销医疗费用的公费医疗制度逐步转变为市场型保障体系,与其相联的医院管理体制也将从国家预算拨款逐步转变为多渠道多形式的经费来源。在医院管理组织形式上,较早实行院长负责制和科主任负责制,院长下设医务、行政等若干副院长,院长和临床科主任都由医生担任,各临床科室的科主任负责制反映科主任对科室的全面负责,护士长下属科主任分管,人事制度正在逐步实行改革,但从总体来说,俄罗斯的医院管理模式比较严格,政治党派已不再是决定医院的领导体系的主要因素,医院工会仍发挥较大的作用。

  新加坡推行的是政府宏观调控的市场经济模式,在文化价值观上一方面接受市场经济价值观的冲击,另一方面又竭力保持东方文化即华人儒文化的价值观。尤其通过两个五年计划(1961~1965)、(1966~1970),一个十年经济发展计划(1971~1980)和一个经济重组计划(1980~1990),经济发展迅速。新加坡在推行经济发展的同时,政府高度重视社会保障,即李光耀所说的“让人民分享蛋糕”,实行公积金制,实现老有所养居者有其屋,并尽量缩小贫富差异。在医疗保障制度方面实施保健储蓄、医疗保险和医疗福利基金三项措施,1983年通过法律,自1984年起凡18岁以上雇员按年龄分别将月工资的6%~8%存入保健储蓄,以供住院时使用,政府还设立医疗福利基金帮助贫困户。新加坡医院分为国家津贴医院和私立医院,政府对国家津贴医院补助约占医院总支出的58%,公立医院收费标准由政府定价,病房分A、B1、B2、C级四等,政府分别补贴0、20%、65%、80%,说明严格控制了医疗需求的导向。新加坡医院,尤其是私立医院以提供高水平的医疗护理服务和一流酒店式的舒适休养环境及餐饮服务,以突出这两大服务为特点,以借鉴香格里拉酒店和新加坡航空公司先进经验为目标要求,特别强调服务素质和优质服务观念。私立医院只雇佣数量很少的住院医师和一定数量的护理、工勤人员,医疗服务都由私人专科医师提供,院内设立医疗中心大楼以供这些私人专科医师使用。从1985年起,新加坡政府为了改善公立医院管理不如私立医院的现状,实行“重组计划”(restructure program),将卫生部直属公立医院转变为私人有限公司管理体制,卫生部派员参加公司董事会,原股权由国家卫生保健局管理,但医院则全部按私人企业管理方式管理。医院管理体制由董事会委派行政总监全权负责,行政总监一般同非医务人员的企业管理专家担任,下设医药委员会、医院筹划委员会,分别由临床主管和行政主管负责,即分别负责医疗业务和行政后勤事务。这种医院重组和企业管理模式有效地提高了服务水平和服务效率,并有效地控制医院服务费用开支,这种模式就是医院所有权(国家所有)和经营权(私人有限公司)分离的模式,可从中得到启迪。1993年10月新加坡政府发表《大众化医药保健白皮书》,明确提出为人民提供基本有效和大众化的医疗配套措施,让人民享有良好的现代化的基本医药保健服务,并将专科医师规定为不超过医师总数的40%,也就是60%医师将受训为全科医师,这项政策将对医院管理带来一定影响。为控制医疗费用上涨,明确规定先天性心脏病和遗传病手术治疗、出国医诊费用、分娩和人工流产、辅助生育和节育手术艾滋病、自杀、吸毒酗酒、美容、牙科手术、人工肾、私人护理费、救护车费、疫苗和参与动乱或罢工受伤者不予支付医药费用。随着人民生活水平提高,现C级病床数已大大减少。

  我国医院管理模式经历三个发展时期:1949年建国前,医院管理模式主要套用美英德等国的模式,特别是教会医院,类似创办医院的教会国家的模式;建国后,我国全面学习苏联,完全实行计划经济的管理模式,主要特点是:①党的领导在医院中具有最高的地位,院长在党组织领导下具体分管医院业务工作;②经济上实行全额补助,实行低医疗收费标准、低药品价格和低职工工资的“三低”政策;③由于国家经济发展程度较低,医院经费困难,医院条件较差;④病人中公费、劳保病人占大多数。党的十一届三中全会以来,在改革开放政策的指引下,医院在筹资来源、领导管理体制、财务管理、职工奖金等方面不断发生变化,就是逐步从计划经济向商品经济又向市场经济体制过渡,使医院从纯福利型转变为体现政府福利性质的公益性事业单位;从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医;从全部为公立或集体医院转变为多种所有制形式医院;从党政不分的领导转变为推行院长负责制或党组织领导下的院长负责制;从不重视职工的责权利转变为各种形式的责任制和激励措施;从不重视经营管理转变为重视医院的生产性、经营性和效益性;从单纯医疗服务机构转变为重视扩大预防和区域卫生规划;从单纯的基本医疗服务转变为在保证基本医疗的前提下出现多种形式的特需服务;从医院单纯完成医疗服务转变为同时兴办第三产业以提高医院的自我补偿能力;从单一办院体制和安于“铁饭碗”、“大锅饭”转变从多种办院体制并存竞争增效。总之,通过改革使医院得到显著成效和较大发展。

  建国50年来,我国医院管理无论从实践和理论方面都积累了正反两方面的经验,特别是坚持在党和政府领导下,坚持为人民服务、为社会主义建设服务的社会主义方向,坚持社会主义精神文明建设,坚持改革开放,坚持依靠广大医务人员和提高他们的素质,坚持以病人为中心和以质量为核心的指导思想,坚持科教兴院和重视技术建设,坚持三级医疗卫生网和重视农村医疗卫生的发展,坚持按经济规律办事和合理利用医院资源,坚持中西医并举和依靠西医、中医和中西结合医三股力量的方针,坚持扩大预防和以大卫生观指导医院工作,坚持依靠全社会支持和多渠道多形式办医,都是值得我们继续坚持和发扬的。但是,同时也应该认识到,我国医院管理工作还存在一些问题,主要表现:①医院管理模式基本上尚未适应现代医学模式的转变,人为地将医疗和预防绝然分开的错误做法基本上没有得到纠正;②医院领导体制上仍然存在不少问题,党政分工问题,政医不分问题、院长负责制的院长真正有职有责有权有利的问题、领导班子素质问题、有效指挥和民主管理的关系问题等;③医院在人事制度上的“铁饭碗”问题、人才培养和流动问题还存在不少弊端;④分配体制上既有“大锅饭”和不体现按劳取酬的问题,又存在分配不合理,少数医院“灰色收入”的问题,严重影响大多数医务人员的积极性;⑤医院性质、收费标准和国家主渠道之间的矛盾问题,从理论到实践上都尚未理顺;⑥经营管理既存在薄弱的一面,同时也存在不合理收费和看病贵的问题,已成为社会关心的热点之一。国家医疗制度改革方案出台以后,医院将面临大量的经费筹措和事业发展的现实矛盾问题;⑦“两手抓、两手都要硬”的问题尚未从根本上得到解决,行业风气和职业道德建设方面存在的问题,有的是触目惊心的;⑧在医院管理方面普遍存在医院管理理论落后于管理实践,管理理念又落后于管理理论的状况,有的医院甚至不重视医院科学管理,医院领导班子和管理人员缺乏足够的管理理论和实践经验,医院管理队伍专业化的道路仍然比较遥远;⑨医疗质量上存在问题较多,学科带头人的培养和技术建设方面与国外先进医院的差距较大;⑩医政法律尚不完善,依法治院的差距较大,在医疗纠纷处理方面存在的法津适用和处理办法的矛盾突出。总之,医院在活力、效率和效益方面还存在许多问题,虽然这些都是前进中的矛盾和困难,但都有待于认真解决,只有这样才能使医院适应新世纪发展需要,使我们医院管理水平赶上和超过国外发达国家的水平。

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