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如何实现价值医疗和费用管理的共赢

作者:admin 日期:2019-12-21 12:44

  随着医保保障范围的逐步扩大,参保人的保障水平不断提高。与此同时,当前我国经济下行压力持续加大,老龄化水平日益严重,医保筹资能力增长乏力,医疗需求不断提高,医保筹资难度增大与医疗诉求增长的矛盾不断加剧。

  如何进一步加强管理,充分利用有限的医保资金,实现有价值的医疗,最大化的提升参保人的保障水平,是当前和今后一段时间医保工作要面临的问题。2018年11月17日中国医疗保险杂志社在北京以“价值医疗和费用管理”为主题举办医保对话论坛,进一步加强医保管理经验交流,分享医保管理的先进做法,现将情况汇总如下:

  当前医疗保障工作面临的主要问题就是医保资金筹集增长乏力与患者对医疗服务不断增长的需求之间的矛盾,要解决这个矛盾,做好医疗保障工作,必须建立价值医疗和完善的费用管理机制,这既是时代发展的必然要求,也是经济发着的现实选择。

  1.新的社会经济发展形势是实现价值医疗和完善费用管理的客观要求。当前正处于整体经济转型和深化改革的关键时期,社会各方面临的压力都不断增大,医保的费率已经处在一个相对比较高的水平,增加费率的可能越来越小,降低费率的呼声不断增强,医保资金的筹集和增长面临现实压力。

  2.广大人民群众对医疗需求的不断增长是对实现价值医疗和完善费用管理的必然要求。随着基本医保的全面覆盖,全国参保人数超过13亿,跨省异地就医的广泛开展,城乡整合工作的不断推进,和现代交通的快速发展,使参保群众的就医需求进一步释放,医保基金支出每年呈现两位数的增长,维持基金平衡的压力来越大,必然对医疗服务的价值和费用管理提出更高的要求。

  3.医疗新技术的发展和进步加剧医保供给与医疗需求的矛盾,实现价值医疗和完善费用管理是解决供求矛盾的有效路径。目前,医药和医疗技术在飞速的发展和进步,再为老百姓提供更多丰富的医疗选择的同时,也带了医疗费用的快速上涨,飞速发展的技术和整个医疗保险基金的供给能力之间能否达到一种良好的平衡关系,也是维护医保制度运行的关键因素。实现价值医疗和完善费用管理是解决医保供求矛盾的有效路径,也是维持医保制度平衡运行稳定器。

  价值医疗目前还是比较新的概念,对于什么是价值医疗,社会各界也存在不同的认知,但对于基本医保来说,有一点共识,就是价值医疗要实现医疗、医保和患者的效果最优化,提高基金的使用效率,实现医疗服务价值的最大化。为实现价值医疗和和费用管理双相关发展,医疗服务个参与方也做了许多有益的探索。

  1.医保管理部门的改革探索不断在推进价值医疗和费用控制体系的发展。医保管理部门做为医疗服务的购买方、付费方,一直在致力于医疗服务的经济效率最大化,即用较低的成本购买较好的服务。如近年来不断推进的支付方式改革、按病种付费、DRGs、药品医保准入谈判、招标采购等多种医保控费,从医疗服务购买方实现有限的医保资金购买更多更优质的医疗服务,同时大力推进智能监控,不断加强医保基金监管,打击违规使用、欺诈骗取医疗保障资金,减少资金的浪费,提升基金的使用效率。

  2.医疗机构不断探索管理与成本控制。医院做为医疗服务的提供者,为患者提供更优质的医疗服务是医院工作的出发点和核心。但是医院作为一个医疗服务提供者,工作本身存在巨大的成本,同时又有医疗技术创新的内生动力和职责,所以在提供更优质的医疗服务和费用控制之间是存在一定矛盾的。目前很多医院也在通过各种管理方式,不断地优化临床路径,创新医疗技术,实现对医疗服务的规范化和精细化的管理,实现医疗服务价值和医疗费用之间的平衡。如北京协和医院的医疗精细化管理,中日友医院的成本核算与绩效控制,上海第十人民医院和广州医科大学附属第一医院建立的加速康复外科(ERAS),都是价值医疗与费用控制的典范。

  1.要让医保和医疗机构要形成良好的互动沟通机制,充分发挥各自优势,实现同向发力。医保部门和医疗机构作为医疗服务的互动方既相互制约又相互促进,双方要紧密的合作,发挥各自优势,通过更好的医保付费管理方式,更精细化的医疗行业管理,提供更优质的医疗服务,共同管理和使用好医疗保障基金,打击欺诈骗取医疗保障基金的行为,减少基金的浪费,提高基金使用使用效率。

  2.要鼓励医疗服务新技术的发展,做好规划和测算,既要看短期的效率,也要追求医保和医疗服务的长期效益。从短期看也许新技术的使用会会带来医疗费用的增长和医保基金的负担,但是长期看,医疗技术的进步会带来普通医疗服务价格的降低、医疗价值的提升和医保基金使用效率的增长,所以要做好规划和测算,追求长期的效益。

  3.要注重大数据、云计算、智能化等互联网新技术的在价值医疗和费用控制领域的应用。通过新技术的使用,探索更合理的医保管理方式,更加优化的医疗服务管理、更高效的成本控制。从而实现医疗价值和费用管理的高度平衡。

  4.加强合理宣传教育,合理引导群众预期,倡导树立正确的医疗价值观念。实现机制医疗和费用控制,事关每一位参保人的切身利益,需要社会各方的整体参与和共用努力。目前,过渡医疗、骗取医疗保障资金等行为不仅有医院方的因素,也与参保群众的就医习惯密不可分,要以健康中国建设为契机,倡导公众树立良好的健康习惯和医疗观念,正确认知基本医保的功能定位,合理有序就医,主动维护医保制度的稳定运行。

  总之,医疗保障管理体制已经进入新的时期,必然也会带来政策和管理新的变化。医保、医疗和患者作为医疗服务的参与方,都要积极适应新时期的变化,不忘医保的初心,共同努力来打造价值医疗和高效费用管理的医保管理新机制。返回搜狐,查看更多

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