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医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进

作者:admin 日期:2019-12-31 10:32

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  医院医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,提高医院法制化、规范化、 科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案,望各科室认真执行。 一、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理 第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。 健全医疗质量与医疗安全管 理体系和质控网络,强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管 力度,扩大院质量控制办公室职能,设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质 控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、 评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。 监管检查须 有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交 叉协调管理机制。 3.健全医疗质量管理组织:医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输 血管理、和护理管理委员会等,定期研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视工作实 效。 二、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识,营造质量安全氛围, 提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效 果。 三、强化“三基”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全 员培训计划,分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位 专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临 床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 四、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、 技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重 大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 五、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、病理科、医院感染控制等工 作重点,以及其他重点部门科室(门诊、输血科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定 可行的质控、 监管计划和措施, 重点查找医疗安全隐患和薄弱环节, 加强整改, 每月有检查、 有监控记录。 六、依法加强医疗技术管理,遵守高危、敏感技术准入规定,严格医疗技术和人员资质 准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害处 置预案,对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。 七、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学 管理手段,指导制定患者的医疗护理诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为,合理利用卫 生资源,保证并持续改进医疗质量。 八、坚持以病人为中心,强化以人为本的服务理念,增强病患服务意识,不断改进医疗 服务,优化就医环境,简化服务流程,提高工作效率,加强沟通随访,改善医患关系,维护 患者利益,实现医疗服务规范化、人性化。 九、 切实加强临床一线科室的医疗服务质量, 确保安全性和有效性。 各科室依据医院 《医 疗质量管理与持续改进实施方案》 ,结合本科室工作实际,制定切实可行的《医疗质量管理与 持续改进计划》 ,并在实施过程中不断完善。 十、医疗质量关键环节、重点部门医疗质量管理标准与持续改进措施。 1、急危重病员质量安全管理标准及措施 ㈠、标准: 1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则,快速、高效。 2、病历书写及时、准确、规范,按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病 历质量评分标准》执行。 3、会诊讨论按照相关制度执行,急诊急危重病人会诊应在≤10 分钟到达现场。 4、门诊、急诊留观不得超过 72 小时,住院病人 3 日未明确诊断或病情恶化者必须组织 相关专业会诊讨论,尽快明确诊断,制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相 关部门和人员进行讨论分析。 5、紧急手术应在 5 分钟内开出术前医嘱,20 分钟内做好必要的术前检查及相关准备, 麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B 超室等地)检查病 人并随病人进入手术室, 麻醉手术科必须在 30 分钟内完成各项准备。 急症抢救手术由有关专 科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。? 6、急危重病员抢救成功率≥80%。 7、急救药品物品齐全,设备处于正常状态。 8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 ㈡、措施: 1、认真执行岗位责任制、首诊负责制,严格交接班。 2、为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道” ,简化手续和流程,保证各种 措施和方案的有效落实。 3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合,提前做好准备,必须有医护人员 陪同和护送,并准备必要的抢救药品和设备。 4、参加医务人员的培训,人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。 5、在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救。 6、严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确,对危急病人应就地抢救,待病情 稳定后方可移动。 7、严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。 8、及时与病人家属及单位联系,随时将病情进行通报,重要诊治措施、监护计划、有创 检查应征得本人、家属或委托人同意,并签署医疗同意书。 9、及时完成病历书写和记录。 10、加强质量控制、检查和考核, 、纳入每月综合质量考核,并与绩效工资挂钩。出现医 疗纠纷,经调查确有过错按照医院相关规定执行,构成犯罪的移交司法部门。 2、手术、围手术期安全管理标准和措施 (一)标准: 1、术前检

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